jueves, 21 de mayo de 2015
jueves, 14 de mayo de 2015
Arritmias cardíacas como complicación del tratamiento psicofarmacológico
Las
arritmias cardíacas como complicación del tratamiento
farmacológico, no son un efecto adverso infrecuente. Existen varios
grupos de farmacos y “malos conocidos” que tienen mayor
probabilidad de presentar este efecto adverso, como mencionaremos mas
adelante. Por otra parte, existen pacientes que presentan mayor
predisposición a presentar arritmias cardíacas y cuyas
características particulares deberían ser observadas previamente
al tratamiento farmacológico.
Existe
claramente mayor riesgo de arritmias en los pacientes que ya
presentan ancetedentes de cardiopatía, IAM, Angina de esfuerzo,
estos factores junto con el resto de los conocidos factores de riesgo
cardiovascular son elementos de gran importancia para valorar
previamente en un tratamiento psiquiatrico y para ser vigilados
regularmente durante el tratamiento de forma sistemática.
La
mayoría de los efectos sobre la conducción cardíaca de los
psicofármacos son efectos reversibles al suspender el tratamiento y
se encuentran relacionados con las dosis de farmaco utilizadas.
Aqui es importante recalcar que al hablar de dosis quisiera
distinguir el término “dosis” como indicación, del termino
“dosis” como en ultima instancia la concentración plasmática
del fármaco indicado, la cual podría variar abruptamente a pesar de
que el paciente continue con indicaciones constantes. (Ej en caso de
grave deshidratación, desnutrición, vómitos, diarrea, etc...) Lo
que podría suceder en una descompensación de un paciente que toma
cantidades constantes de la molécula indicada.
En
el caso particular de los antidepresivos tricíclicos, a diferencia
de los antipsicóticos atípicos estos efectos sobre la conducción
cardíaca estarían relacionados con dosis tóxicas. El mecanísmo
fisiopatológico estaría vinculado con el bloqueo de los canales de
Sodio lo que llevaría a aplamiento de la onda T, ensanchamiento del
Segmento QRS, depresión del segmento ST, alargamiento del segmento
PR y ondas U prominentes. Todos estos efectos ECG acompañados de una
alteración en la velocidad de conducción y de disminución de la
frecuencia del Nodo Sinoauricular (El maestro de orquesta de la
conducción cardíaca)
En
resumidas cuentas el efecto en la conducción cardiaca es una
bradiarritmia, que puede producir muerte súbita en un 0.3% de los
pacientes en tratamiento farmacológico. (Articulo revista Vertex
2008, Vol XIX), Esta estadística general podría tener variaciones
particulares en relación con las características particulares del
fármaco indicado.
Una
de las alteraciones mas frecuentemente observadas en el tratamiento
con antipsicóticos como la Ziprazidona, el Sertindol,
Estabilizadores como el Litio o antidepresivos tricíclicos (Entre
otros) es el enlentecimiento del segmento QT.
Como
recomendaciones para el tratamiento con este tipo de drogas debería
ser considerado como de rutina el control electrocardiogáfico. Al
menos un ECG previo al tratamiento, otro al estabilizar las
concentraciónes plasmáticas, otro al modificar dosis. Tendiendo en
cuenta como parámetro el segmento QT corregido. (Calculo que se
realiza en relación con la frecuencia cardíaca), este no debería
en ningun caso superar los 500 mseg. (Valor a partir del cual se
debería suspender el tratamiento).
Como
recomendación interesante, no es infrecuente cada vez mas dosar las
concentraciones plasmáticas del fármaco en cuestión para
asegurarse que se encuentra en rango terapéutico, esta es una
práctica habitual en el tratamiento con Lítio pero tambien se puede
realizar con casi todos los fármacos indicados. Lo importante a
tener en cuenta es el rango terapéutico de la droga que se está
utilizando.
Existen
además del control ECG sintomatología clínica a tener en cuenta en
relación con las bradiarritmias como podría ser la Hipotensión,
Síncope y Palpitaciones.
Estas
precauciones deberían ser tenidas en cuenta como regla con los
siguientes fármacos:
- Antidepresivos Tricíclicos
- Haloperidol
- Pimozida
- Sulpirida
- Tioridazina
- Trifluoperazina
- Sertindol
- Ziprazidona
- Litio
Como
conclusión de este breve articulo es importante considerar que la
principal causa de muerte en la población general y sobretodo en los
pacientes que realizan tratamiento psiquiátrico, son por causa
cardiovascular lo que hace que el clínico psiquiátra deba tener en
cuenta en todo momento el riesgo de agravar un cuadro preexistente o
toparse con un efecto adverso indeseado de esas características. La
utilización de examenes complementarios debería ser incorporada a
la practica clínica habitual.
Luego
de esta breve exposición queda abierto el espacio para debate en
este blog, se aceptan aportes y comentarios
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